Innlogging
Hold Ctrl-tasten nede (Cmd på Mac).
Trykk på + for å forstørre eller - for å forminske.
Lytt til tekst
Skriv ut side
Tips en venn
Lukk

Tips en venn om nettstedet

Din venns e-postadresse
Ditt navn
Din beskjed
(URL til nettstedet blir automatisk lagt inn i e-post meldingen.)

Send tips

Forskrivning av vanedannende legemidler i allmennpraksis – hvor ligger problemet?

26.10.2011 | Ivar Skeie

Kilde til bekymring 

Vanedannende legemidler, såkalte A- og B-preparater, kan være en kilde til bekymring – for pasienten, for pårørende, for legen og for myndighetene. Pasienten kan bekymre seg over risikoen for å utvikle avhengighet eller for å bli nektet medisinen de mener de trenger eller for å bli stemplet som pillemisbruker. Pårørende kan bekymre seg over virkningen medisinene har på pasienten. Legen kan bekymre seg over å bidra til at pasienter kan bli avhengige, over å bli satt under press av pasienter og for ikke å følge retningslinjer for ”god medisin”. Myndighetene kan bekymre seg over samfunnsmessige skadevirkninger ved uhensiktsmessig bruk – som økt risiko for ulykker i trafikken og arbeidslivet eller muligheten for at flere kan utvikle avhengighet eller at legeforskrevne medikamenter lekker til det illegale rusmiddelmarkedet.

Hvilke legemidler snakker vi om?

Problemene knyttet til vanedannende legemidler i allmennpraksis dreier seg i all hovedsak om to medikamentgrupper, opioider og benzodiazepiner/benzodiazepinlignende preparater (de såkalte z-hypnotika, zopiklone og zolpidem). I den første gruppa er det de svakere opioidene (særlig kodeinfosfat kombinert med paracetamol) som utgjør det største problemet, disse utgjør sammen med de fleste benzodiazepiner de såkalte B-preparatene. Som gruppe er det kanskje benzodiazepinene som er det største problemet. Se ellers referanse når det gjelder forskrivning av ”sterke” opioider i smertebehandling (1) og forskrivning av opioider der indikasjonen er opioidavhengighet, altså substitusjonsbehandling (2).

Indikasjoner – bruk, misbruk og avhengighet

Både ”lettere opioider”, benzodiazepiner og z-hypnotika har kortvarige sykdomstilstander med smerte, angst eller søvnproblem som indikasjon. I slike tilfeller har de ofte svært god effekt, og dette er grunnen til at de er registrert. Men i den virkelige verden er svært ofte de tilstandene som gir slike plager ikke kortvarige, men kroniske. Og det er når det brukes legemidler med vanedannende potensial mot kroniske tilstander at problemene oppstår. Man vil da etter ganske kort tid – noen uker – med fast bruk, kunne oppleve tilvenning til midlene, med toleranseutvikling, abstinens ved fravær av medikamentet og rebound-effekter ved seponering. Hvis forskrivningen da fortsetter, er veien til avhengighet ofte ikke lang, og avvenning er ofte vanskelig.

De fleste som blir avhengige av vanedannende legemidler på denne måten, er ikke ”narkomane” i den ”folkelige” betydningen av begrepet, og det er i de aller fleste tilfeller pedagogisk uklokt å gi dem denne merkelappen. Men i noen tilfeller kan pilleavhengighet utvikle seg til eskalerende misbruk, og da gjerne kombinert med alkohol. Det legeforskrevne medikamentet vil i slike situasjoner bli et rusmiddel og grensa mellom pilleavhengighet og tungt blandingsmisbruk blir mindre skarp. Både pasienten og legen er da i et uføre. Hos tyngre blandingsmisbrukere går gjerne disse legemidlene igjen som deler av det problematiske rusmiddelkaoset.

Noen pasienter er i større fare for å utvikle legemiddelavhengighet enn andre. Dette gjelder særlig pasienter med visse former for personlighetsproblematikk som disponerer for ”piller-som-løsning” for å døyve psykisk smerte. Når legen ”værer” slik personlighetsproblematikk, bør hun være ekstra varsom med forskrivning av vanedannende medikamenter. Det samme gjelder overfor ungdom og dersom pasienten tilhører et miljø eller en kultur med stort forbruk av slike midler. Slike miljøer er gjerne preget av ”piller-som-løsning” og pillene deles ofte i stort omfang.

Hvordan oppnå redusert forskrivning av B-preparater?

Generelt skrives det ut mer B-preparater enn det som er indisert ut fra legemidlenes egentlige indikasjonsområder. Det bør derfor være et mål å redusere totalforskrivningen av benzodiazepiner og andre B-preparater, særlig til faste brukere. Dette kan gjøres på flere nivåer. På samfunnsnivået kan myndighetene avregistrere enkeltmedikamenter eller stille strengere krav til forskrivningen. Dette er gjort i Norge de senere år med avregistreringen av karisoprodol (SomadrilÒ) og omregistreringen av flunitrazepam fra B- til A-preparat. Videre kan myndighetene indirekte påvirke forskrivningen gjennom endring av forskrifter på andre områder, slik det ble gjort i 2010 ved skjerping av legemiddelkravene for å inneha førerkort. En annen metode som har vært brukt med hell i Norge og Danmark er å mobilisere hele lokalsamfunn for å få ned bruken av B-preparater. I slike kampanjer har man brukt en samordnet strategi som omfatter informasjon til publikum gjennom media, apotek og helsevesen og endret forskrivningspraksis hos legene (mindre pakninger, ikke telefonresepter med mer). På individnivå kan man påvirke forskrivningen ved å bevisstgjøre den enkelte lege og pasient om faresignalene ved forskrivning av disse legemidlene. 

Avvenning

Avvenning ved langvarig, fast bruk B-preparater kan ofte være mindre problematisk enn man kunne frykte. Erfaringene fra avregistreringen av Somadril og fra lokalsamfunnskampanjene underbygger dette. Men i en del tilfeller vil avvenning være problematisk, og noen ganger viser det seg ikke mulig å få til. Derfor er det kanskje det viktigste av alt at legen er forsiktig ved bruk av disse medikamentene på pasienter som ikke har utviklet avhengighet, ved første-, annen- og tredjegangs forskrivning. For dem som er avhengige, må man vurdere om de skal ”tilbys/pålegges” avvenning. Men er det slik at alle faste brukere skal avvennes? Eller er det slik at både legen og pasienten i noen tilfeller må akseptere en nest beste løsning, som kan være en kontrollert forskrivning etter avtalte faste retningslinjer mellom legen og pasienten? Og er det i noen tilfeller akseptabelt å tenke ”skadereduksjon” også her – i form av kontrollert utlevering av B-preparater, eventuelt daglig – for å unngå at enkelte ”vanskelige” pasienter skal skape alt for mye kaos i andre deler av helsevesenet, særlig på legevakter og sykehus? Jeg skal ikke her gå i dybden i drøfting av disse spørsmål, men bare framheve ett viktig poeng: (Fast)legen må avklare sin holdning til forskrivning i forhold til hver enkelt pasient og det bør foreligge klare avtaler i hvert enkelt tilfelle.  

Legenes holdninger

De fleste leger vil være enig i at totalforskrivningen – og deres egen forskrivning – av benzodiazepiner bør reduseres. Unntaksvis finnes leger med ukritisk forskrivning, men mitt klare inntrykk er at de aller fleste leger har ”riktige” holdninger, men at det likevel kan være et sprik mellom ”holdninger” og ”praksis”. Dette er forhold de fleste leger kjenner godt igjen og oppfatter som ubehaglige og ”vanskelige”, ofte så ubehagelige at de ”kjenner det i magen”. Legen møter gjerne sterk vegring og motstand fra pasientene når ”nedtrapping” og ”avvenning” bringes på bane. Og vi skal heller ikke være moralistisk blinde for at benzodiazepiner, endog som fast medisinering, faktisk kan være et nyttig medikament for en del pasienter med angstproblemer, når de brukes på rett måte.

Jeg mener det er begrenset hva man kan oppnå ved å appellere til legenes ”holdninger”, jeg vil hevde at det vi kanskje mest trenger er gode redskaper til å ta fatt i problemene med. 

Sjekklistemetoden

Prinsippet i denne metoden er at legen – helst etter en bestemt prosedyre og plan og med bestemte mellomrom – skal stille seg selv en del spørsmål i forhold til forskrivning til den enkelte pasient. Gjennom svarene vil hun avklare hvilke pasienter som har en god eller akseptabel indikasjon for å bruke disse medikamentene, og hvem som ikke har det, og hva hun vil gjøre i forhold til den siste gruppa. Når det gjelder dem som får mer eller mindre fast forskrivning, vil hun avklare om hun mener de fortsatt bør få fast forskrivning.  Disse er da ikke lenger et ”problem”. Hun vil videre ”tvinges” til å legge en plan i forhold til de andre. Dette vil rydde landskapet. En slik spørsmålsrunde i forhold til de faste brukerne bør gjennomføres minst en gang i året. Og helst burde kanskje sjekklista legges inn i datajournalen som en ”makro”.

Første etappe vil være å registrere hvilke pasienter som har et problematisk forbruk av B-preparater. Kanskje vil vi da oppdage at de er færre enn vi fryktet – for disse pasientene tar stor plass i synsfeltet vårt. Selv gjennomførte jeg en slik registrering gjennom to måneder, og fant til min forundring at jeg bare fikk tjue navn på lista, og av disse avklarte jeg i forhold til meg selv at ti skulle få fortsette med fast forskrivning på ”god eller akseptabel” indikasjon og at det bare var ti jeg måtte lage en ”plan” for. Mest effektiv vil denne metoden være når den brukes i en kollegagruppe, som et kollektivt audit-redskap. Vi bør venne oss til å se hverandre såpass i kortene! 

Sjekklista

Her følger forslag til sjekkliste – lykke til!

Lista bygger delvis på og er inspirert av et vedlegg til Helsetilsynets veileder ”Vanedannende Legemidler, forskrivning og forsvarlighet – Helsetilsynet 2001 – IK-2755”.