Innlogging
Hold Ctrl-tasten nede (Cmd på Mac).
Trykk på + for å forstørre eller - for å forminske.
Lytt til tekst
Skriv ut side
Tips en venn
Lukk

Tips en venn om nettstedet

Din venns e-postadresse
Ditt navn
Din beskjed
(URL til nettstedet blir automatisk lagt inn i e-post meldingen.)

Send tips

Samme risiko - ulikt utfall. Barn av rusmisbrukende foreldre

08.12.2011 | Trine Waaktaar

Noen barn klarer seg bra på tross av at de har vokst opp med foreldre som misbruker alkohol. Andre barn får store problemer. Hvorfor er det slik?

I denne artikkelen skal vi se på hva man vet om årsakene til at det er så stor variasjon i utfall hos barn og unge som har vokst opp med rusmisbrukende foreldre.

En fersk rapport fra Folkehelseinstituttet (FHI) (Torvik, 2011) finner at en betydelig antall barn og unge i Norge lever under omsorg av foreldre som har et rusproblem og/eller som sliter med psykiske vansker. Forekomsttallene for å vokse opp med alkoholmisbrukende foreldre varierer noe avhengig av hvordan man definerer rusmisbrukets alvorlighetsgrad, men estimatene ligger mellom 2.7% - 8.3% av alle norske barn, dvs. mellom 30.000 – 90.000 barn.

 

Rusmisbruk hos en forelder kan ha store implikasjoner for barna og familiesituasjonen som helhet. Det kan påvirke barnas forutsigbarhet i hverdagen, prege familieritualer og sammenkomster, rollefordeling og kommunikasjonen familiemedlemmene imellom, familiens sosiale liv og økonomi. I tillegg øker sannsynligheten for at det kan oppstå stressende situasjoner og enkelthendelser, som vold, sykdom, ulykker, psykisk mishandling og vanskjøtsel.

 

En rekke studier har vist at det er en sammenheng mellom å vokse opp med rusmisbrukende foreldre og det å utvikle problemer senere (Cranford, Zucker, Jester, Puttler, & Fitzgerald, 2010; Macleod et al., 2008; Marmorstein, Iacono, & McGue, 2009; Schepis et al., 2008; Staroselsky et al., 2009). Det kan dreie seg om både atferdsvansker, emosjonelle vansker, skoleproblemer, sosiale vansker, venneproblemer og eget rusmisbruk (Velleman, 2007). Forskerne fra FHI (referert ovenfor) viser til studier som anslår at om lag 1/1000 barn fødes med vansker relatert til at de har vært utsatt for alkohol i svangerskapet. I tillegg er det en forhøyet risiko hos gruppen barn som har foreldre med psykiske/alkoholrelaterte problemer for også senere i livet å oppleve flere alvorlige livshendelser, vold og overgrep.

 

Konsekvensene for barna kan altså være alvorlige. De konkrete risikoanslagene varierer mellom studier. Folkehelseinstituttet angir et mediantall på 2,3 ganger forhøyet risiko for å utvikle psykiske vansker, og noe over en fordobling av risiko for selv å utvikle rusproblemer dersom man har en forelder som er rusmisbruker (Torvik, 2011). På befolkningsnivå viser FHI’s beregninger at mellom 2 % og 11 % av barn og unges psykiske lidelser og barnevernstiltak kan tilskrives foreldres alkoholmisbruk.

 

Samtidig er det verdt å merke seg den andre siden av disse klart forhøyede risikotallene, nemlig at de fleste barn som utvikler psykiske lidelser ikke har foreldre med rusmisbruksproblemer, og at de fleste av de som vokser opp med rusmisbrukende og/eller psykisk syke foreldre vil klare seg bra på tross av de store belastningene det kan innebære. Noe har sikkert sammenheng med at foreldrenes vansker ikke er så omfattende at det går ut over deres evne til å vise barna den omsorgen  de trenger. Men selv i gruppen barn der foreldrenes fungering er alvorlig preget av rusmisbruk vil mange klare seg uten å selv å utvikle rusmisbruksproblemer eller andre psykiske lidelser. Det er m.a.o. ikke er noen enkel rekke av årsak-virkning i forholdet mellom det å ha en rusmisbrukende foreldre og utfall på barnet. Hvordan kan vi forklare den store variasjonen i reaksjoner på denne typen store livsbelastninger?

Historikk

Dette spørsmålet er ikke nytt. I en sentral artikkel fra 1974 (Garmezy & Streitman, 1974) ble det pekt på en rekke studier som viste at mange barn av schizofrene foreldre klarte seg bra på tross av at de høyst sannsynlig var belastet med risiko både gjennom arv og miljømessige stressorer. Forfatterne oppfordret på basis av dette til mer forskning som ikke bare fokuserte på risikofaktorer (dvs. faktorer som henger sammen med utvikling av problemer over tid),  men også søkte å finne virksomme utviklingsfremmende og beskyttende faktorer (dvs. som virker generelt positivt på utvikling og faktorer som demper/fjerner effekten av en risikofaktor på et gitt utfall) [1]. 

 

Senere kom det en rekke studier der man forsøkte å finne faktorer som virker utviklingsfremmende og/eller beskyttende hos barn som lever under ulike former for belastende oppvekstsvilkår. Werner & Smith’s langtidsstudie fra øya Kuai på Hawaii (Werner & Smith, 1982), og Anthony & Cohlers oppfølgingsstudie av barn av foreldre med en bipolar diagnose (Anthony, 1978) er kanskje blant de mest kjente fra denne perioden. Omkring 2000-årskiftet konkluderte en rekke oppsummeringer av resultatene fra denne typen studier med at beskyttelsesfaktorer var å finne på minst tre nivåer: i individet selv, i familien og i omgivelsene for øvrig. Samtidig fant man at det var vanskelig å finne faktorer som virket positivt bare for en bestemt type risiko eller situasjon. De samme faktorene syntes å gå igjen over en rekke situasjoner. Nedenfor er en samling utviklingsfremmende/beskyttende faktorer som går igjen i mange risikosammenhenger, hentet fra lister som ble utarbeidet på denne tiden (Luthar, 2003; Masten, 2001; Rutter, 2000; Werner, 1995)

 

Individuelle beskyttelsesfaktorer

  • God intellektuell fungering
  • Sosial kompetanse, lett temperament
  • Tiltro til egne muligheter for å håndtere oppgaver og oppsatte mål, opplevd kompetanse, evne til planlegging
  • Egenverd, selvtillit
  • Talenter
  • Opplevelse av mening / Tro

Beskyttelsesfaktorer i familien

  • Nær relasjon til en omsorgsgivende forelderfigur (ikke nødvendigvis foreldre)
  • Myndig foreldreatferd: varme, struktur, høye forventninger
  • Sosioøkonomiske fordeler
  • Kontakt med utvidede, støttende familienettverk

Beskyttelsesfaktorer i nærmiljø/nettverk

  • Bånd til prososiale voksne rollemodeller utenfor familien
  • Tilknytning til prososiale organisasjoner
  • Effektive skolemiljø


[1] Begrepene risiko og beskyttelse er ikke uproblematiske. For en drøfting av risikobegrepet, se f.eks. Kraemer et al. (1997). For en gjennomgang av ulike modeller om sammenhengen mellom risiko og beskyttelsesfaktorer, se. f.eks. Masten (2001).

Hvordan henger risiko og beskyttelse sammen?

Når man vet hvor utfordrende det kan  være for et barn å være avhengig av en voksen som misbruker rusmidler er det veldig nærliggende å anta at eventuelle problemer barnet får må ha sammenheng med disse erfaringene. På samme måte er det naturlig å tenke at dersom man laget intervensjoner som styrket en eller flere av de beskyttelsesfaktorene som er listet opp ovenfor, så ville man kunne motvirke eller forhindre at barn som levde med rusmisbrukende foreldre selv utviklet problemer. Tidlig på 2000-tallet var det mange som lot seg inspirere til tenke mulige intervensjoner med utgangspunkt i ulike lister over risikofaktorer og beskyttelsesfaktorer (Alvord & Grados, 2005; Luthar & Cicchetti, 2000; Reynolds & Suh-Ruu, 2003; Waaktaar & Christie, 2000). Man tenkte seg at risiko og beskyttelse kunne virke sammen på minst tre ulike måter for å påvirke et bestemt utfall (Masten, 2001); en hovedeffektmodell, en mediatormodell og en moderatormodell.

I den enkleste typen modell, en såkalt hovedeffektmodell, ser man for seg at enhver faktor for seg virker direkte enten positivt eller negativ på utfallet. Totalt vil det være summen av alle risikofaktoren og alle beskyttelsesfaktorer som bestemmer utfallet. Siden alle faktorer her virker oppå hverandre vil det kunne gå bra på tross av risiko så lenge man har mange nok positive faktorer som kompenserer for de negative. I praktisk sammenheng ville man da kunne tenke seg at det gjelder å ‘fylle på’ med mest mulig positive faktorer som kan oppveie effekten av de negative i livet til et barn med rusmisbrukende foreldre. En alternativ virkningsmåte kan være en mediatormodell. Der forutsettes det at effekten av en risikofaktor virker gjennom mekanismer i en annen faktor. Uten denne mellomliggende faktoren vil effekten helt eller delvis bortfalle. Et eksempel er hvis foreldres rusmisbruk (risiko) virker på barnas forhold til eget rusmisbruk (utfall) gjennom hvordan foreldrene forholder seg til barna sine (medierende faktor). I et slikt tilfelle kunne man tenke seg at et tiltak som ble satt inn for å hjelpe rusmisbrukende foreldre til å oppdra barna sine annerledes kunne dempe effekten av rusmisbruket deres. Et tredje alternativ er moderatormodellen. Der vil effekten av en faktor være påvirket eller ‘moderert’ av en annen faktor. En faktor som reduserer eller ‘bufrer’ effekten av en risikofaktor på et bestemt utfall kalles en beskyttelsesfaktor. En vellykket intervensjon kan være en slik moderator. Det har vært et viktig mål for det som kalles resiliensforskning (dvs. studiet av de som klarer seg på tross av store belastninger i livet) å finne hva som er nettopp disse bufferfaktorene for ulike typer risikosituasjoner.

En forutsetning for at dette skal virke er imidlertid at forholdet mellom risiko-beskyttelsesfaktorer og utfall inngår i en årsakssammenheng på en eller flere måter som skisser i de modellene som er nevnt her. Hvis derimot de observerte risikofaktorene, beskyttelsesfaktorene og det vi kaller utfall opptrer sammen fordi de alle henger sammen med en bakenforliggende faktor , så vil effekten av det vi gjør bestemmes av i hvilken grad vi er i stand til å endre på denne bakenforliggende faktoren. Det er her det store spørsmålet om forholdet mellom hva som er bestemt av arv og hva som er bestemt av miljø kommer inn. Det har ligget der som et grunnleggende spørsmål hele tiden (Garmezy & Streitman, 1974; Rutter, 1979), og utgjør vel i dag den største forskningsutfordringen innen dette feltet (Rutter, 2009).

Gener eller miljø?

Et problem i mye av den forskningen som er gjort på risiko og beskyttelse er at man ikke har skilt klart mellom hvilke forskjeller hos mennesker som er forårsaket av forskjeller i gener og hvilke som er forårsaket av forskjeller i miljø. Barn som vokser opp sammen med foreldre sine får både miljø og gener fra dem. Selv om foreldrenes rusmisbruk i tid kommer før et barn får problemer utelukker ikke det at genetiske egenskaper som barnet deler med foreldrene bidrar til både at foreldrene ruser seg og at barnet får vansker. For å vite mer om årsakssammenhenger trenger man å legge opp forskning slik at man kontrollere for hva som er arvelig betinget og hva som er miljøbetinget.

Adoptivstudier, tvillingstudier, randomiserte kontrollerte intervensjonsstudier er eksempler på slike forskningsopplegg. I adoptivstudier kan man sammenligne egenskaper hos adopterte barn med de samme egenskapene hos adoptivfamilien (som de har vokst opp sammen med, men ikke deler noen gener med) og med egenskapene hos deres biologiske slektninger (som de kanskje aldri har møtt).  En variant av dette er studiet av eneggede tillinger (som har praktisk talt alle gener felles) som vokser opp hver for seg. Et mer vanlig tvillingdesign er å studere eneggede og toeggede tvillinger som har vokst opp sammen. Fordi vi vet at eneggede tvillinger er genetisk like,  toeggede i gjennomsnitt har 50% av genene felles mens både eneggede og toeggede har samme familiemiljø, kan vi beregne hvor mye av forskjellene i en egenskap i et samfunn som er forårsaket av forskjeller i gener og hvor mye som er forårsaket av forskjeller i miljø. Kontrollerte intervensjonsstudier som ser på effekten av ulike typer behandling er også en måte å demonstrere effekten av miljøtiltak på. Der vil forskjellene i gener mellom intervensjonsgruppe og kontrollgruppe være helt tilfeldig og derfor ikke kunne utgjøre noen gruppeforskjell forutsatt at man har klart å fordele forsøkspersonene helt tilfeldig mellom de som får behandlingen og de som ikke får den.

Som man ser, kreves det helt spesielle forskningsopplegg for  kunne skille mellom arv og miljø i komplekse egenskaper som psykiske vansker og rusmisbruk, men også tilpasningsevne og motstandskraft, hos mennesker. Derfor finnes det foreløpig ikke så mye forskning å lene seg til når man ønsker å forstå hvorfor noen barn av rusmisbrukende foreldre selv får problemer mens andre ser ut til å klare seg bra.

Genetisk informative studier har demonstrert at det er en klar genetisk årsakssammenheng i utviklingen av ulike former for misbruk av rusmidler hos ungdom (Lynskey, Ph, Agrawal, Heath, & Phil, 2010) og for alkoholisme hos voksne (Ystrom, Reichborn-Kjennerud, Aggen, & Kendler, 2011). Det er også felles genetiske årsaker bak sammenhengen mellom rusmisbruk og andre former for psykiske lidelser og atferdsvansker (Roysamb et al., 2011). Det fins videre studier som viser at gener er en viktig årsaksfaktor bak sammenhengen mellom foreldres rusmisbruk og senere utvikling av vansker hos barn og ungdom. En studie av adopterte og ikke-adopterte ungdommer (King et al., 2009) viste at sammenhengen mellom å ha en foreldre som er rusmisbruker og utvikling av impulsivitet hos ungdommen primært var genetisk bestemt og ikke forårsaket av at man var vokst opp med en rusmisbrukende forelder. En studie av barn av tvillinger som var ulike mht alkoholisme viste at det ikke lenger var noen nevneverdig sammenheng mellom vokse opp med en rusmisbrukende forelder og det å selv bruke rusmidler som ungdom når man kontrollerte for effekten av felles gener (Slutske et al., 2008).

Gener har vist seg å ha en stor betydning for motstandskraft, eller personlighetsbasert resiliens, hos ungdom (Waaktaar & Torgersen, 2011). Samtidig er det også dokumentert modererende effekter av elementer i miljøet. Kendler et al (Kendler, Gardner, & Dick, 2011) fant f.eks. at en genetisk betinget sårbarhet for rusmisbruk var avhengig av elementer i miljøet – spesifikt tilgjengelighet av rusmidler, uheldige vennerelasjoner og det å være engasjert i negative sosiale aktiviteter var forutsetninger for at denne tendensen skulle slå ut. Den genetiske effekten er sterkere jo tidligere alder for første alkoholholdige drink barnet/ungdommen tar (Agrawal et al., 2009). På den annen side er det også funnet at det å vokse opp i en religiøs sammenheng med tydelig sosial kontroll for bruk av alkohol kan fungere beskyttende for utvikling av alkoholmisbruk hos genetisk sårbar ungdom (Button, Hewitt, Rhee, Corley, & Stallings, 2010).

Konsekvenser for praksis

Årsakssammenhenger er m.a.o. ikke lett å dokumentere, og de er åpenbart veldig sammensatte. På det mest komplekse og overordnede nivå er det ganske sikkert slik at alt på et aller annet vis henger sammen med alt. Eksempel på modeller som forsøker å vise denne kompleksiteten er den bioøkologiske modellen til Bronfenbrenner (Bronfenbrenner & Ceci, 1994). Her vises det hvordan genetiske, fysiske personlighetsmessige egenskaper hos personen, sammen med familiemessige forhold, forhold i skole, nærmiljø, vennekrets, samt samfunnsforhold, politiske strukturer og makroøkonomiske forhold alle påvirker hverandre gjensidig og  bidrar til å styre enkeltmenneskets utvikling i positiv eller negativ retning over tid. Dette er sikkert de ‘sanneste’ modellene.

I arbeid med de enkelte barn og deres familier er det viktig å holde denne kompleksiteten oppe, og også å minne seg selv om variasjonen hos mennesker er stor og at mange barn som lever under store livsbelastninger vil klare seg bra. Noen vil ha nytte av hjelp i det profesjonelle hjelpeapparatet. Andre kan ha vel så stor nytte av den støtten som eksisterer i deres naturlige nettverk av familie, slekt, venner, skole og nærmiljø. Noen er av ulike årsaker særlig sårbare og vil trenge mye hjelp fra mange hold. Noen vil kanskje streve mye på tross av at de også har fått mye hjelp. Hvert enkelt barn og dets familie utgjør en helt unik kombinasjon av risiko-og beskyttelsesfaktorer, og det er praktikerens spennende og utfordrende oppgave å skaffe innsikt i og utnytte disse på best mulig måte i de aktuelle situasjonen.

Samtidig er det viktig å bygge det praktiske arbeidet på kunnskap fra forskning om effekten av den enkelte faktor for seg og i  samspill med de enkelte andre faktorer. Det skjer mye forskning på alle elementer i det komplekse bildet, og den interesserte praktiker er anbefalt å følge med i den internasjonale kunnskapsutviklingen om betydningen av alle aspekter ved genetiske og miljømessige faktorer som viser seg å spille inn.

Referanser

Agrawal, A., Sartor, C. E., Lynskey, M. T., Grant, J. D., Pergadia, M. L., Grucza, R., . . . Heath, A. C. (2009). Evidence for an Interaction Between Age at First Drink and Genetic Influences on DSM-IV Alcohol Dependence Symptoms. Alcoholism: Clinical & Experimental Research, 33(12), 2047-2056.

Alvord, M. K., & Grados, J. J. (2005). Enhancing resilience in children: A proactive approach. Professional Psychology: Research and Practice, 36(3), 238-245.

Anthony, E. J. (1978) From birth to breakdown: A prospective study of vulnerability. The child in his family: Children at psychiatric risk (pp. 273-285). New York: Wiley.

Bronfenbrenner, U., & Ceci, S. (1994). Nature-nurture reconceptualized in developmental perspective: A bioecological model. Psychological Review, 101(4), 568-586.

Button, T. M. M., Hewitt, J. K., Rhee, S. H., Corley, R. P., & Stallings, M. C. (2010). The Moderating Effect of Religiosity on the Genetic Variance of Problem Alcohol Use. Alcoholism: Clinical & Experimental Research, 34(9), 1619-1624.

Cranford, J. A., Zucker, R. A., Jester, J. M., Puttler, L. I., & Fitzgerald, H. E. (2010). Parental Alcohol Involvement and Adolescent Alcohol Expectancies Predict Alcohol Involvement in Male Adolescents. [Article]. Psychology of Addictive Behaviors September, 24(3), 386-396.

Garmezy, N., & Streitman, S. (1974). Children at risk: the search for the antecedents of schizophrenia. Part I. Conceptual models and research methods. [Review]. Schizophrenia Bulletin(8), 14-90.

Kendler, K., Gardner, C., & Dick, D. (2011). Predicting alcohol consumption in adolescence from alcohol-specific and general externalizing genetic risk factors, key environmental exposures and their interaction. [Article]. Psychological Medicine July, 41(7), 1507-1516.

King, S. M., Keyes, M., Malone, S. M., Elkins, I., Legrand, L. N., Iacono, W. G., & McGue, M. (2009). Parental alcohol dependence and the transmission of adolescent behavioral disinhibition: a study of adoptive and non-adoptive families. [Report]. Addiction April, 104(4), 578-586.

Kraemer, H. C., Kazdin, A. E., Offord, D. R., Kessler, R. C., Jensen, P. S., & Kupfer, D. J. (1997). Coming to terms with the terms of risk. Archives of General Psychiatry, 54(4), 337-343.

Luthar, S. S. (2003). Resilience and vulnerability. Adaptation in the context of childhood adversities. Cambridge: Cambridge University Press.

Luthar, S. S., & Cicchetti, D. (2000). The construct of resilience: Implications for intervention and social policy. Development and Psychopathology, 12(857), 885.

Lynskey, M. T., Ph, Agrawal, A. P., Heath, A. C., & Phil. (2010). Genetically Informative Research on Adolescent Substance Use: Methods, Findings, and Challenges. [Review]. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry December, 49(12), 1202-1214.

Macleod, J., Hickman, M., Bowen, E., Alati, R., Tilling, K., & Smith, G. D. (2008). Parental drug use, early adversities, later childhood problems and children's use of tobacco and alcohol at age 10: birth cohort study. [Report]. Addiction October, 103(10), 1731-1743.

Marmorstein, N., Iacono, W., & McGue, M. (2009). Alcohol and illicit drug dependence among parents: associations with offspring externalizing disorders. [Article]. Psychological Medicine January, 39(1), 149-155.

Masten, A. S. (2001). Ordinary magic: Resilience processes in development. American Psychologist, 65  (3), 227-238.

Reynolds, A. J., & Suh-Ruu, O. (2003). Promoting resilience through early childhood intervention. In S. S. Luthar (Ed.), Resilience and vulnerability. Adaptation in the context of childhood adversities (pp. 436-459). Cambridge: Cambridge University Press. (Reprinted from: IN FILE).

Roysamb, E., Kendler, K. S., Tambs, K., Orstavik, R. E., Neale, M. C., Aggen, S. H., . . . Reichborn-Kjennerud, T. (2011). The joint structure of DSM-IV Axis I and Axis II disorders. [Research Support, N.I.H., Extramural

Research Support, Non-U.S. Gov't]. Journal of Abnormal Psychology, 120(1), 198-209. doi: 10.1037/a0021660

Rutter, M. (1979). Maternal deprivation, 1972-1978: New findings, new concepts, new approaches. Child Development, 50, 283-305.

Rutter, M. (2000). Resilience reconsidered: Conceptual considerations, empirical findings, and policy implications. In J. P. Shonkoff & S. J. Meisels (Eds.), Handbook of Early Childhood Intervention (Vol. 2nd, pp. 651-682). Cambridge: Cambridge University Press. (Reprinted from: IN FILE).

Rutter, M. (2009). Understanding and testing risk mechanisms for mental disorders. [DOI 10.1111/j.1469-7610.2008.01976.x]. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 50(1-2), 44-52.

Schepis, T. S., PhD, Desai, R. A., Smith, A. E., Cavallo, D. A., Liss, T. B., . . . Krishnan-Sarin, S. P. (2008). Impulsive Sensation Seeking, Parental History of Alcohol Problems, and Current Alcohol and Tobacco Use in Adolescents. [Article]. Journal of Addiction Medicine December, 2(4), 185-193.

Slutske, W. S., D'Onofrio, B. M., Turkheimer, E., Emery, R. E., Harden, P. K., Heath, A. C., & Martin, N. G. (2008). Searching for an Environmental Effect of Parental Alcoholism on Offspring Alcohol Use Disorder: A Genetically Informed Study of Children of Alcoholics. [Article]. Journal of Abnormal Psychology August, 117(3), 534-551.

Staroselsky, A., Fantus, E., Sussman, R., Sandor, P., Koren, G., & Nulman, I. (2009). Both Parental Psychopathology and Prenatal Maternal Alcohol Dependency Can Predict the Behavioral Phenotype in Children. [Article]. Pediatric Drugs February 1, 11(1), 22-25.

Torvik, F. A. R., K. (2011). Rapport 2011:4 Barn av foreldre med psykiskel lidelser eller alkoholmisbruk. Oslo.

Velleman, R. T., L. (2007). Understanding and modifying the impact of parents' substance misuse on cildren. Advances in Psychiatric Treatment, 13, 79-89.

Waaktaar, T., & Christie, H. J. (2000). Styrk sterke sider. H†ndbok i resiliencebyggende grupper for barn og ungdom med psykososiale belastninger. Oslo  Kommuneforlaget.

Waaktaar, T., & Torgersen, S. (2011). Genetic and environmental causes of variation in trait resilience in young people. Behavior Genetics, Online ahead of print. doi: 10.1007/s10519-011-9519-5

Werner, E. E. (1995). Resilience in development. Current Directions in Psychological Sciences, 4, 81-85.

Werner, E. E., & Smith, R. (1982). Vulnerable but invincible. NY: McGraw-Hill.

Ystrom, E., Reichborn-Kjennerud, T., Aggen, S. H., & Kendler, K. S. (2011). Alcohol Dependence in Men: Reliability and Heritability. Alcoholism: Clinical & Experimental Research, 35(9), 1716-1722.